Permiso para la divulgación de información médica conforme a la HIPAA
Yo, o mi representante autorizado, solicito y/o permito la divulgación de cualquier información médica pertinente por parte de Montefiore Medical Center para facilitar la donación de órganos.
Entiendo que:
- Esta autorización es voluntaria.
- Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas a partir de esta autorización.
- Las comunicaciones pueden ser electrónicas, como el correo electrónico; dichas comunicaciones podrían no ser siempre seguras. No existe ninguna garantía, seguridad u obligación de confidencialidad.
- Acepto eximir a Montefiore Medical Center de cualquier reclamación o responsabilidad que pueda derivarse de las comunicaciones electrónicas.
- Esta autorización incluye la divulgación de datos que pueden estar relacionados con el consumo de alcohol, de drogas, con la salud mental o enfermedades infecciosas.